Вопросы и ответы
Анкета для опроса потребителей лекарственный средств
Экономика и управлениеsemestr от 01 декабря 2010 года, 21:30
Дорогие друзья!
[Название предприятия] проводит социологическое исследование потребителей лекарственный средств группы ____________ с целью формирования социально-демографического «портрета» реальных и потенциальных потребителей, а также изучения перспектив спроса на препараты данной групп. Просим Вас принять участие в опросе.
Заполняя анкету, поставьте какой-либо знак напротив того ответа, который выражает Ваше мнение.
Благодарим Вас за сотрудничество!
Вопросы анкеты
I. Социально-демографические характеристики.
1. Ваш возраст (лет):
1.1. 14-25;
1.2. 26-35;
1.3. 36-45;
1.4. 46-55;
1.5. 56-65;
1.6. более 65
2. Ваш пол:
2.1. мужчина;
2.2. женщина
3. Ваше семейное положение:
3.1. женат (замужем);
3.2. холост (не замужем);
3.3. разведен (а);
3.4. вдовец (вдова).
4. Есть ли у Вас дети:
4.1. нет;
4.2. один;
4.3. двое;
4.4. трое;
4.5. более трех.
5. Ваше место жительство:
5.1. город;
5.2. село.
6. Ваше социальное положение:
6.1. служащий;
6.2. рабочий;
6.3. работник с/х;
6.4. безработный;
6.5. студент (учащийся);
6.6. пенсионер;
6.7. домохозяйка;
6.8. частный предприниматель.
7. Ваше образование:
7.1. среднее (неполное среднее);
7.2. среднее специальное;
7.3. высшее (неполное высшее).
8. Укажите, пожалуйста, Ваш ежемесячный доход из расчета на одного человека ____
2. Состояние здоровья и информированность о лекарственных средствах
9. Как Вы оцениваете свое здоровье:
9.1. плохое;
9.2. удовлетворительное;
9.3. хорошее.
10. Есть ли у Вас хронические заболевания?
10.1. да;
10.2. нет;
10.3. не знаю.
11. Как долго Вы наблюдаетесь у психиатра:
11.1. меньше года;
11.2. от 1 года до 5 лет;
11.3. больше 5 лет.
11.4. _
12. Страдаете ли Вы заболеваниями других систем и органов? (возможны несколько ответов)
12.1. нет;
12.2. сердечно-сосудистой системы;
12.3. органов пищеварения;
12.4. нервной системы;
12.5. мочеполовой системы;
12.6. других
13. Разделы информации о ЛС в листке-вкладыше, которые Вас интересуют (возможны несколько ответов):
13.1. применение, способ;
13.2. фармакологическое действие;
13.3. противопоказания, побочные действия;
13.4. лечебный эффект;
13.5. взаимодействия с другими ЛС;
13.6. взаимодействие с пищей;
13.7. другое (напишите)_____
3. Медицинская культура
14. Ваше отношение к здоровому образу жизни:
14.1. положительное, стараюсь всегда его придерживаться;
14.2. положительное, но не всегда ему следую;
14.3. безразличное.
15. По Вашему мнению, явились ли условия Вашего труда фактором возникновения 'душевного расстройства?
15.1. да;
15.2. нет.
16. Занимаетесь ли Вы спортом?
16.1. ежедневно;
16.2. несколько раз в неделю;
16.3. редко;
16.4. не занимаюсь.
17. Курите ли Вы?
17.1. да;
17.2. нет
18. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
18.1. практически каждый день;
18.2. несколько раз в неделю;
18.3. несколько раз в месяц;
18.4. несколько раз в год;
19. Всегда ли Вы выполняете предписание врача?
19.1. да;
19.2. иногда;
19.3. нет.
Если «нет», то по какой причине? (возможны несколько ответов)
19.3.1. не доверяю врачу;
19.3.2. предпочитаю самолечение;
19.3.3. другая причина
4. Оценка качества жизни и обслуживания
20. Конфликтуете ли Вы с обслуживающим Вас персоналом?
20.1. никогда;
20.2. крайне редко;
20.3. всегда.
21. Как влияет прием ЛС на качество Вашей жизни (возможны несколько вариантов ответов)?
21.1. улучшается самочувствие;
21.2. повышается работоспособность;
21.3. улучшается настроение;
21.4. появляется чувство удовлетворения;
21.5. не влияет;
21.6. другое
СПАСИБО ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!
[Название предприятия] проводит социологическое исследование потребителей лекарственный средств группы ____________ с целью формирования социально-демографического «портрета» реальных и потенциальных потребителей, а также изучения перспектив спроса на препараты данной групп. Просим Вас принять участие в опросе.
Заполняя анкету, поставьте какой-либо знак напротив того ответа, который выражает Ваше мнение.
Благодарим Вас за сотрудничество!
Вопросы анкеты
I. Социально-демографические характеристики.
1. Ваш возраст (лет):
1.1. 14-25;
1.2. 26-35;
1.3. 36-45;
1.4. 46-55;
1.5. 56-65;
1.6. более 65
2. Ваш пол:
2.1. мужчина;
2.2. женщина
3. Ваше семейное положение:
3.1. женат (замужем);
3.2. холост (не замужем);
3.3. разведен (а);
3.4. вдовец (вдова).
4. Есть ли у Вас дети:
4.1. нет;
4.2. один;
4.3. двое;
4.4. трое;
4.5. более трех.
5. Ваше место жительство:
5.1. город;
5.2. село.
6. Ваше социальное положение:
6.1. служащий;
6.2. рабочий;
6.3. работник с/х;
6.4. безработный;
6.5. студент (учащийся);
6.6. пенсионер;
6.7. домохозяйка;
6.8. частный предприниматель.
7. Ваше образование:
7.1. среднее (неполное среднее);
7.2. среднее специальное;
7.3. высшее (неполное высшее).
8. Укажите, пожалуйста, Ваш ежемесячный доход из расчета на одного человека ____
2. Состояние здоровья и информированность о лекарственных средствах
9. Как Вы оцениваете свое здоровье:
9.1. плохое;
9.2. удовлетворительное;
9.3. хорошее.
10. Есть ли у Вас хронические заболевания?
10.1. да;
10.2. нет;
10.3. не знаю.
11. Как долго Вы наблюдаетесь у психиатра:
11.1. меньше года;
11.2. от 1 года до 5 лет;
11.3. больше 5 лет.
11.4. _
12. Страдаете ли Вы заболеваниями других систем и органов? (возможны несколько ответов)
12.1. нет;
12.2. сердечно-сосудистой системы;
12.3. органов пищеварения;
12.4. нервной системы;
12.5. мочеполовой системы;
12.6. других
13. Разделы информации о ЛС в листке-вкладыше, которые Вас интересуют (возможны несколько ответов):
13.1. применение, способ;
13.2. фармакологическое действие;
13.3. противопоказания, побочные действия;
13.4. лечебный эффект;
13.5. взаимодействия с другими ЛС;
13.6. взаимодействие с пищей;
13.7. другое (напишите)_____
3. Медицинская культура
14. Ваше отношение к здоровому образу жизни:
14.1. положительное, стараюсь всегда его придерживаться;
14.2. положительное, но не всегда ему следую;
14.3. безразличное.
15. По Вашему мнению, явились ли условия Вашего труда фактором возникновения 'душевного расстройства?
15.1. да;
15.2. нет.
16. Занимаетесь ли Вы спортом?
16.1. ежедневно;
16.2. несколько раз в неделю;
16.3. редко;
16.4. не занимаюсь.
17. Курите ли Вы?
17.1. да;
17.2. нет
18. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
18.1. практически каждый день;
18.2. несколько раз в неделю;
18.3. несколько раз в месяц;
18.4. несколько раз в год;
19. Всегда ли Вы выполняете предписание врача?
19.1. да;
19.2. иногда;
19.3. нет.
Если «нет», то по какой причине? (возможны несколько ответов)
19.3.1. не доверяю врачу;
19.3.2. предпочитаю самолечение;
19.3.3. другая причина
4. Оценка качества жизни и обслуживания
20. Конфликтуете ли Вы с обслуживающим Вас персоналом?
20.1. никогда;
20.2. крайне редко;
20.3. всегда.
21. Как влияет прием ЛС на качество Вашей жизни (возможны несколько вариантов ответов)?
21.1. улучшается самочувствие;
21.2. повышается работоспособность;
21.3. улучшается настроение;
21.4. появляется чувство удовлетворения;
21.5. не влияет;
21.6. другое
СПАСИБО ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!